SISTEM RUJUKAN KEBIDANAN

A.    Latar Belakang

Salah satu kelemahan pelayanan kesehatan adalah pelaksanaan rujukan yang kurang cepat dan tepat. Rujukan bukan suatu kekurangan, melainkan suatu tanggung jawab yang tinggi dan mendahulukan kebutuhan masyarakat. Kita ketahui bersama bahwa tingginya kematian ibu dan bayi merupakan masalah kesehatan yang dihadapi oleh bangsa kita. Masalah 3T (tiga terlambat) merupakan salah satu hal yang melatar belakangi tingginya kematian ibu dan anak, terutama terlambat mencapai fasilitas pelayanan kesehatan.

Dengan adanya system rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditunjukan pada kasus yang tergolong berisiko tinggi. Oleh karena itu, kelancaran rujukan dapat menjadi faktor yang menentukan untuk menurunkan angka kematian ibu dan perinatal, terutama dalam mengatasi keterlambatan.

Bidan sebagai tenaga kesehatan harus memiliki kesiapan untuk merujuk ibu atau bayi ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jika menghadapi penyulit. Jika bidan lemah atau lalai dalam melakukannya, akan berakibat fatal bagi keselamatan ibu dan bayi.

B.       Pengertian

Rujukan kebidanan adalah kegiatan pemindahan tanggungjawab terhadap kondisi klien/pasien ke fasilitas pelayanan yang lebih memadai (tenaga atau pengetahuan, obat, dan peralatannya)

C.     Jenis-Jenis Rujukan

1.      Rujukan medik

Yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus yang timbul baik secara vertical maupun horizontal kepada yang lebih berwenang dan mampu menangani secara rasional.

Jenis rujukan medic antara lain:

a.  Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluaan diagnostic, pengobatan, tindakan opertif dan lain – lain.

b. Transfer of specimen. Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lenih lengkap.

c.  Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan setempat.

2.      Rujukan kesehatan

Yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau specimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan uang menyangkut masalah kesehatan yang sifatnya pencegahan penyakit (preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi, sarana dan operasional.

D.    Persiapan Rujukan

Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan, disingkat “BAKSOKU” yang dijabarkan sebagai berikut :

1.      B (bidan): pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan

2.      A (alat) : bawa perlengkapan dan bahan – bahan yang diperlukan, seperti spuit, infus set, tensimeter, dan stetoskop

3.      K (keluarga): beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alasan mengapa dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain diusahakan untuk dapat menyetujui Ibu (klien) ke tempat rujukan.

4.      S (surat): beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien), alasan rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat – obat yang telah diterima ibu (klien)

5.      O (obat): bawa obat – obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk

6.      K (kendaraan) : siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu (klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan dalam waktu cepat

7.      U (uang) : ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di temapat rujukan

E.       Mekanisme Rujukan

1.      Menentukan kegawatdaruratan pada tingkat kader, bidan desa, pustu dan puskesmas

a.      Pada tingkat Kader

Bila ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat karena mereka belum dapat menetapkan tingkat kegawatdaruratan

b.      Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas

Tenaga kesehatan harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui. Sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk

2.      Menentukan tempat tujuan rujukan

Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai kewenangan terdekat, termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.

3.      Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya. Klien dan keluarga perlu diberikan informasi tentang perlunya penderita segera dirujuk untuk mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu

4.      Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju melalui telepon atau radio komunikasi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

5.      Persiapan penderita

Sebelum dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih dahulu atau dilakukan stabilisasi. Keadaan umum ini perlu dipertahankan selama dalam perjalanan. Surat rujukan harus dipersiapkan sesuai dengan format rujukan dan seorang bidan harus mendampingi penderita dalam perjalanan sampai ke tempat rujukan.

6.      Pengiriman penderita

Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/sarana transportasi yang tersedia untuk mengangkut penderita.

7.      Tindak lanjut penderita

a.      Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memrlukan tindak lanjut, dilakukan tindakan sesuai dengan saran yang diberikan.

b.      Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor, maka perlu dilakukan kunjungan rumah

F.        Hirarki Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kebidanan dilakukan sesuai dengan hirarki pelayanan kesehatan yang ada mulai dari :

1.      Pelayanan kesehatan tingkat primer di puskesmas.

Meliputi : Puskesmas dan jaringannya termasuk Polindes / Poskesdes, Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin serta fasilitas kesehatan lainnya milik pemerintah maupun swasta.

Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan promotif, preventif, deteksi dini dan memberikan pertolongan pertama pada kegawat-daruratan obstetri neonatal (PPGDON) untuk tindakan pra rujukan dan PONED di Puskesmas serta pembinaan UKBM termasuk Posyandu

2.      Pelayanan kesehatan tingkat sekunder

Meliputi : Rumah Sakit Umum dan Khusus baik milik Pemerintah maupun Swasta yang setara dengan  RSU Kelas D, C dan B Non Pendidikan, termasuk Rumah Sakit Bersalin (RSB), serta Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA).

Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan promotif, preventif, deteksi dini, melakukan penapisan (skrining) awal kasus komplikasi mencegah  terjadinya keterlambatan penanganan dan kolaborasi dengan nakes lain dalam penanganan kasus (PONEK).

3.      Pelayanan kesehatan tingkat tersier di RS type B dan A

Meliputi : Rumah Sakit yang setara dengan Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus Kelas A, kelas B pendidikan, milik Pemerintah maupun swasta.

Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan promotif, preventif, deteksi dini, melakukan penapisan (skrining) awal kasus komplikasi mencegah terjadinya keterlambatan penanganan, kolaborasi dg nakes lain dalam penanganan kasus PONEK dan asuhan kebidanan/penatalaksaaan kegawat-daruratan pada kasus-kasus kompleks sebelum mendapat penanganan lanjut.

G.    Kebijakan Pengelolaan Pelayanan Rujukan Obstetri & Neonatal Dasar dan Komprehensif ( PONED & PONEK )

­   Pengertian: Lembaga dimana rujukan kasus diharapkan dapat diatasi dengan baik, artinya tidak boleh ada kematian karena keterlambatan dan kesalahan penanganan

­   Prinsip Dasar Penanganan Kegawatdaruratan:

Kegawatdaruratan dapat terjadi secara tiba-tiba (hamil, bersalin,nifas atau bayi baru lahir), tidak dapat diprediksi.

Oleh karena itu, Tenaga bidan perlu memiliki kemampuan penanganan kegawatdaruratan yang dilakukan dengan tepat dan cepat

­   Upaya Penanganan Terpadu Kegawatdaruratan:

1.      Dimasyarakat

Peningkatan kemampuan bidan terutama di desa dalam memberikan pelayanan esensial, deteksi dini dan penanganan kegawatdaruratan  (PPGDON)

2.      Di Puskemas

Peningkatan kemampuan  dan kesiapan puskesmas dlm memberikan Penanganan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ( PONED )

3.      Di Rumah Sakit

Peningkatan kemampuan dan kesiapan RS kab / kota dlm PONEK

4.      Pemantapan jarigan pelayanan rujukan obstetri & neonatal

Koordinasi lintas program, AMP kab / kota dll

­   Kegiatan Making Pregnancy Safer (MPS) untuk Meningkatkan Kesehatan Ibu dan Bayi

1.        Pelayanan Obstetri dasar di tingkat Polindes dan Puskesmas

2.        Menyediakan minimal 4 Puskesmas PONED di setiap Kabupaten/Kota

3.        Menyediakan 1 Pelayanan PONEK 24 jam di Rumah Sakit Kabupaten/Kota

Jenis kriteria pelayanan kesehatan rujukan:

1.      PUSKESMAS PONED

Puskesmas yang memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan obstetri neonatal emergensi dasar langsung terhadap ibu hamil, bersalin, nifas dan neonatal dengan komplikasi yang mengancam jiwa ibu dan neonatus

Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar, meliputi:

a.    Pemberian oksitosin parenteral

b.   Pemberian antibiotik parenteral

c.    Pemberian sedatif parenteral pada tindakan kuretase digital dan plasenta manual

d.   Melakukan kuretase, plasenta manual, dan kompresi bimanual

e.    Partus dengan tindakan ekstraksi vacum,ekstraksi forcep

Pelayanan Neonatal Emergensi Dasar, meliputi:

a.    Resusitasi bayi asfiksia

b.   Pemberian antibiotik parenteral

c.    Pemberian anti konvulsan parenteral

d.   Pemberian Phenobarbital

e.    Kontrol suhu

f.     Penanggulangan gizi

2.      RUMAH SAKIT PONEK 24 JAM

Rumah sakit yang memiliki tenaga dengan kemampuan serta sarana dan prasarana penunjang yang memadai untuk memberikan pertolongan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar dan komprehensif dan terintergrasi selama 24 jam secara langsung terhadap ibu hamil, nifas dan neonatus, baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader, bidan, Puskesmas PONED, dll

Kemampuan PONEK meliputi :

a.      Pelayanan obstetri komprehensif

·      Pelayanan obstetri emergensi dasar (PONED)

·      Transfusi darah

·      Bedah Caesar

b.      Pelayanan Neonatal Komprehensif

·      Pelayanan neonatal emergensi dasar

·      Pelayanan neonatal intensif

Kriteria RS PONEK 24 Jam:

a.        Memberikan pelayanan PONEK 24 jam secara efektif (cepat, tepat-cermat dan purnawaktu) bagi bumil/bulin, bufas, BBL – ada SOP

b.        Memiliki kelengkapan sarana dan tenaga terampil untuk melaksanakan PONED/PONEK (sesuai dengan standar yang dikembangkan) – tim PONEK terlatih

c.         Kemantapan institusi dan organisasi, termasuk kejelasan mekanisme kerja dan kewenangan unit pelaksana/tim PONEK- ada kebijakan 

d.       Dukungan penuh dari Bank Darah / UTD – RS, Kamar Operasi, HCU/ICU/NICU, IGD dan unit terkait lainnya 

e.        Tersedianya sarana/peralatan rawat intensif dan diagnostik pelengkap (laboratorium klinik, radiologi, RR 24 jam, obat dan penunjang lain. )

RUJUKAN KLIEN/PASIEN PADA KASUS PATOLOGIS

Pengertian: suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus kebidanan atau dengan penyakit penyerta atau komplikasi yang memerlukan pelayanan dengan menggunakan pengetahuan, fasilitas, dan peralatan yang memadai, atau kondisi klien/pasien di luar kewenangan bidan.

Indikasi perujukan ibu yaitu :

·         Riwayat seksio sesaria

·         Perdarahan per vaginam

·         Persalinan kurang bulan (usia kehamilan < 37 minggu)

·         Ketuban pecah dengan mekonium yang kental

·         Ketuban pecah lama (lebih kurang 24 jam)

·         Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan

·         Ikterus

·         Anemia berat

·         Tanda/gejala infeksi

·         Preeklamsia/hipertensi dalam kehamilan

·         TInggi fundus uteri 40 cm atau lebih

·         Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masuk 5/5

·         Presentasi bukan belakang kepala

·         Kehamilan gemeli

·         Presentasi majemuk

·         Tali pusat menumbung

·         Syok

Pendekatan yang digunakan dalam memberikan Asuhan kebidanan kepada klien  sesuai dengan Pedoman Asuhan Kebidanan pada Kasus Rujukan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas, dan Bayi Baru Lahir dan Standar Asuhan Kebidanan Kepmenkes nomor 938 tahun 2007, dimana  pengambilan keputusan klinis bidan diambil berdasarkan hasil pengkajian melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik, kemudian dirumuskan diagnosa kebidanan berdasarkan permasalahan yang ditemui. Setelah diagnosa  dibuat, maka diberikan intervensi sesuai dengan prioritas kegawatan kondisi ibu dan janin, sesuai kewenangan bidan, dan kewenangan tempat pelayanan dasar, PONED serta PONEK. Kemudian pencatatan asuhan pada formulir/ status klien/ Rekam medis yang digunakan.

REFERENSI

1.      Meilani Niken dkk, 2009. Kebidanan Komunitas. Yogyakarta : Fitramaya

2.      Pedoman Asuhan Kebidanan Pada Kasus Rujukan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas, dan BBL

3.      Pedoman Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal di Tingkat Kabupaten/Kota

4.      Syafrudin & Hamidah, 2009. Kebidanan Komunitas. Jakarta : EGC