Hipertensi pada Kehamilan

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Hipertensi (HTN) yang berkaitan dengan kehamilan dibedakan menjadi 4, yaitu:

·         Hipertensi kronis

·         Hipertensi yang diinduksi kehamilan

·         Preeklampsia

·         Eklampsia

Masing-masing diagnosa hipertensi tersebut dikelompokkan atas:

Ringan: sistole > 140 mm Hg dan/atau diastole > 90 mm Hg

Berat: sistole > 160 mm Hg dan/atau diastole > 110 mm Hg

Satu-satunya pengobatan hipertensi pada kehamilan (kecuali hipertensi kronis yang sudah ada) adalah dengan mengakhiri kehamilan.

Hipertensi menyebabkan kematian pada wanita hamil sekitar 15 % (kedua setelah emboli paru).

Lihat gambar 1 untuk algoritme penanganan.

Patofisiologi hipertensi pada kehamilan

Normal

Asam arakidonat memacu terjadinya 2 jalur:

1. prostasiklin: penurunan tekanan darah melalui:
• pengurangan vasokonstriksi
• peningkatan aliran darah uteroplacental
2. tromboksan: peningkatan tekanan darah melalui:
• peningkatan vasokonstriksi

·         penurunan aliran darah uteroplacental

Pada keadaan hipertensi dalam kehamilan

Keseimbangan dianggap terjadi melalui jalur tromboksan.

Hipertensi kronis dan kehamilan

Merupakan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan:

Ringan: sistole > 140 mm Hg dan/atau diastole > 90 mm Hg

Berat: sistole > 160 mm Hg dan/atau diastole > 110 mm Hg

Jika selama kehamilan, pasien dengan hipertensi kronik mengalami peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 30 mm Hg atau diastolik meningkat sebesar 15 mm Hg, hal tersebut merupakan hipertensi yang diinduksi kehamilan pada pasien dengan hipertensi kronis.

Gambar 1. PENANGANAN HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

                                                Diagnosa hipertensi

                  Tekanan darah > 140/90 pada istirahat, diukur minimal 2 kali, dengan selang waktu lebih dari 6 jam. (disokong oleh peningkatan tekanan darah)

 

                                                Riwayat hipertensi

                                                                sebelum kehamilan

 

                                                        Ada                            Tidak ada

 

                            Pemeriksaan                                                             Onset

                            Laboratorium                                                           Hipertensi

                            Rutin                                                                          sebelum 24 minggu

 

                        Hipertensi kronis                    pikirkan                   Ya                   Tidak

                                                                        kehamilan

                                                                            mola              

Jika kondisi memburuk, seperti:                                                       Tekanan darah > 160/110

↑ HTN, proteinuria, DIC,                                  

↑ pertumbuhan janin, gejala/                                                              

tanda lain                                                                                                  Ya                           Tidak

                                                                                                                                       

                                                                    Preeklampsia berat                    

                                                                                                                                                Periksa

                                                                                                                                            Protein pada

                                                                                                                                            Urine 24 jam

                                    Bayi dilahirkan

                                                                                                                            > 5 g

                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                > 0.3 g

                                                                                                                                                < 5 g

                                                                                                                                                   

                                                                                                                               

                                                                                                                            dibutuhkan pemeriksaan fisik

                            Kehamilan                                                                            pada nyeri epigastrium, sianosis,

                        > 36 minggu                                                                              HA, oliguria

 

                                                                                                                                                       

                                                                                                                                Ya                               Tidak

 

                                                                                                                                                    Preeklampsia ringan

 

                                                            Penanganan konservatif terhadap                  Kehamilan < 36 minggu

                                                                                tekanan darah

Penanganan:

Ringan: ultrasonografi awal dan serial, biofisika

Berat:  * ultrasonografi dan biofisika serial

            * antihipertensi (metildopa atau nifedipin)

Hipertensi yang diinduksi kehamilan

Merupakan hipertensi selama kehamilan pada wanita dengan tensi awal yang normal (pasien memiliki tekanan darah yang normal sebelum 20 minggu kehamilan):

Ringan: sistole > 140 mm Hg dan/atau diastole > 90 mm Hg

Berat: sistole > 160 mm Hg dan/atau diastole > 110 mm Hg (sama seperti hipertensi kronis)

Pada hipertensi yang diinduksi kehamilan, kita harus memonitor intrauterine growth retardation (IUGR) dan kemungkinan terjadinya preeklampsia (insiden 15 – 25 %).

Hipertensi berat yang diinduksi kehamilan biasanya terjadi pada trimester ketiga.

Gejala dari penyakit yang berat termasuk:

• sakit kepala
• gangguan penglihatan
• nyeri epigastrium

Ada beberapa jenis hipertensi yang diinduksi kehamilan, yaitu:

1. Hipertensi yang diinduksi kehamilan (simple)
2. Preeklampsia: ada keterlibatan ginjal sehingga terjadi proteinuria
3. Eklampsia: ada keterlibatan susunan saraf pusat sehingga terjadi kejang
4. HELLP syndrome: gambaran kliniknya berupa manifestasi hematologi dan hepatik

Komplikasi

·         Gagal jantung

·         Perdarahan serebral

·         Solutio plasenta

·         Terhambatnya pertumbuhan janin

·         Kematian janin

Penanganan

Ringan: observasi, bed rest

Berat:  rawat di rumah sakit + farmakoterapi anti hipertensi (hidralasin atau labetalol jangka pendek, nifedipin atau metildopa jangka panjang)

Secara umum, untuk keadaan hipertensi pada kehamilan:

Ditambah dengan hal-hal berikut:

·         Jika > 36 minggu/fetal lung maturity: induksi persalinan

·         Jika < 34 minggu/fetal lung immaturity: steroid + penanganan yang diperlukan

·         Jika keadaan ibu atau janin memburuk pada usia kehamilan berapa pun: induksi persalinan

Penanganan definitif terhadap hipertensi yang diinduksi kehamilan, hanya dengan penghentian kehamilan.

Preeklampsia

Preeklampsia adalah hipertensi yang diinduksi kehamilan dengan proteinuria +/- dan edema patologis. Dibagi menjadi ringan dan berat.

Preeklampsia jarang muncul sebelum usia kehamilan 20 minggu dan biasanya terjadi pada kehamilan pertama.

Preeklampsia biasanya asimptomatik sehingga penting sekali ditemukan pada pemeriksaan antenatal.

Kriteria untuk preeklampsia ringan:

·         Tekanan darah: sistole > 140 mm Hg atau diastole > 90 mm Hg

·         Proteinuria: 300 mg – 5 gram/24 jam (normal: < 300 mg/24 jam pada kehamilan, < 150 mg/24 jam pada keadaan tidak hamil)

Manifestasi dari preeklampsia berat:

·         Tekanan darah: sistole > 160 mm Hg atau diastole > 110 mm Hg

·         Proteinuria: > 5 gram/24 jam

·         Peningkatan serum kreatinin

·         Oliguria (< 500 mL/24 jam)

·         Gejala yang menunjukkan keterlibatan end organ:

o   Sakit kepala

o   Gangguan penglihatan

o   Nyeri epigastrium/kuadran kanan atas

·         Edema paru

·         Gangguan fungsi hepatoselular (peningkatan aspartate transaminase [AST], alanine transaminase [ALT])

·         Trombositopenia

·         IUGR atau oligohidramnion

·         Hemolisis mikroangiopati

·         Kejang grand mal (eklampsia)

Faktor predisposisi:

·         Nulipara

·         Riwayat keluarga preeklampsia-eklampsia

·         Gemelli

·         Diabetes

·         Chronic vascular disease

·         Penyakit ginjal

·         Mola hidatidosa

·         hidrofetalus

HELLP Syndrome

HELLP Syndrome adalah manifestasi dari preeklampsia dengan hemolisis, peningkatan enzim hepar, dan trombosit yang rendah. Seperti pada preeklampsia, hal ini berhubungan dengan:

·         Morbiditas yang tinggi

·         Ibu dengan multipara

·         Ibu dengan usia > 25 tahun

·         Usia kehamilan kurang dari 36 minggu

Hipertensi dapat tidak terlihat pada 20 % wanita dengan HELLP dan meningkat banyak pada 50 %.

Diagnosa preeklampsia

Bila diagnosa mengarah kepada preeklampsia, maka harus dilakukan tes sebagai berikut:

Darah: elektrolit, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin, tes fungsi hepar (ALT, AST), hitung darah lengkap, asam urat, dan hitung trombosit.

Urine: sedimen, protein 24 jam, kreatinin 24 jam

Fetus: ultrasonografi, nonstress test, profil biofisika

Penanganan

Tergantung dari beratnya penyakit dan usia kehamilan:

Preeklampsia ringan

·         Rawat di rumah sakit, observasi, bed rest, diet rendah garam, monitor pemeriksaan laboratorium

Preeklampsia berat

·         Rawat di rumah sakit, bed rest, diet rendah garam rendah kalori

·         Farmakoterapi dengan antihipertensi: hidralasin atau labetalol jangka pendek, nifedipin atau metildopa jangka panjang

·         Terapi dengan antikonvulsif: Magnesium sulfat

Tujuan utama penanganan pada kasus-kasus yang berat adalah untuk mencegah kejang, perdarahan intrakranial dan kerusakan serius pada organ vital yang lain, dan melahirkan bayi yang sehat.

Ditambah dengan hal-hal berikut:

·         Jika > 36 minggu/fetal lung maturity: induksi persalinan

·         Jika < 34 minggu/fetal lung immaturity: steroid + penanganan yang diperlukan

·         Jika keadaan ibu atau janin memburuk pada usia kehamilan berapa pun: induksi persalinan

Pengobatan satu-satunya dengan mengakhiri kehamilan.

Eklampsia

Kriteria

·         Preeklampsia ringan atau berat

·         Kejang umum

25 % kejang terjadi sebelum persalinan.

50 % kejang terjadi selama persalinan.

25 % kejang terjadi setelah persalinan (mungkin dialami sampai 10 hari postpartum).

Penanganan

1. mengontrol kejang (magnesium sulfat iv dan im)

keracunan magnesium (7-10 mEq/L) berhubungan dengan hilangnya refleks patela. Diobati dengan calcium glukonat 10 % solution 1 gram iv.

2. mengoreksi hipoksia dan asidosis
3. mengontrol tekanan darah
4. melahirkan setelah mengontrol kejang

Antihipertensi yang digunakan pada kehamilan

Kontrol jangka pendek

·         hidralasin:  iv atau per oral, vasodilator cepat

                        efek samping: Systemic lupus eritematosus (SLE)-like syndrome, sakit kepala, palpitasi

·         labetalol:    iv atau per oral, nonselective beta-1 dan alpha-1 blocker

                        efek samping: sakit kepala dan tremor

Kontrol jangka panjang

·         metildopa:    per oral, false neurotransmitter

                           efek samping: hipotensi postural, mengantuk, retensi cairan

·         nifedipin:   per oral, calcium channel blocker

                        efek samping: edema, pusing

·         atenolol:    per oral, selective beta-1 blocker

                        efek samping: sesak nafas